西南交通大学教职工医疗保险就医指南
前 言
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《四川省劳动和社会保障厅、四川省财政厅关于省级机关事业单位实施医疗保险制度有关问题的通知》（川劳社医[2000]27号）的有关规定，我校于2001年1月1日起，先后参加了四川省省本级机关事业单位职工基本医疗保险、门诊补充医疗保险、住院和门诊特殊疾病补充医疗保险。
一年多来，虽然转发了有关医保方面的文件、在校园网上和校报上也发布了宣传资料，还在一定范围举行了有关讲座，但根据反馈的信息得知，仍有相当一部份教职工对医保就医的有关问题和就医程序还不详细了解。为此，我们编印这一本简明、通俗、易懂的《就医指南》册子，供教职工使用。
编者
西南交通大学教职工就医指南目录
一、就医程序
(一)门诊就医程序
1、普通门诊就医
2、特殊疾病门诊就医
3、工伤门诊就医
(二)住院就医程序
(三)转院就医程序
二、医疗保险卡的使用及报帐
三、门诊特殊疾病就医管理
四、异地安置人员就医管理
五、国内出差和探亲期间就医管理
（不含港、澳、台地区）
六、门诊补充医疗保险
七、住院和门诊特殊疾病补充医疗保险
八、常见问题问答
九、四川省首批省级定点医院、药店名单
一、就医程序
(一)门诊就医程序
1、普通门诊就医
①挂号；
②持个人《医疗保险卡》（即磁卡）在定点医院、定点药店划卡处确认身份；
③看病；
④用处方或检查单直接在社保支付处划卡结算（要记住个人磁卡的密码，2002年1月之前的参保人员初始密码为个人身份证号的年月日六位数）；若遇读卡设备故障，个人先现金垫付，于每季度首月5～10日前到校医院报帐；
⑤取药或检查；
⑥磁卡上的资金用完后，普通门诊发生的费用全部自理。
2、特殊疾病门诊就医
①挂号；
②持个人《医疗保险卡》（即磁卡）在定点医院、定点药店划卡处确认身份；
③看病；
④用处方或检查单直接在社保支付处划卡结算（要记住个人磁卡的密码，2002年1月之前的参保人员初始密码为个人身份证号的年月日六位数）；若遇读卡设备故障，个人先现金垫付，于每季度首月5～10日前到校医院报帐；
⑤取药或检查；
⑥磁卡上的资金用完后，特殊疾病门诊发生的费
用，先个人现金垫付，再按医保规定报销（见第7页①特殊疾病门诊报帐）。
3、工伤门诊就医
①挂号；
②看病；
③个人全额垫付治疗或检查费，
④取药或检查；
⑤工伤门诊费由学校支付。每年底报销一次，经校劳动鉴定委员会审核，由校医院办理支付。
(二)住院就医程序
1、挂号、门诊就医后，经定点医院的医生诊断需要住院的，开具入院手续；
2、参保个人持医疗保险证和医疗保险卡（磁卡）到定点医院的住院部办理登记，交起付线金额（一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元）和一定的预付金（约住院总费用的30%）；
3、治疗或手术；
4、在就诊的定点医院结清自费、自付费用，办理出院手续；
5、将住院的结算单、收据等有关凭证于每季度首月5～10日送校医院按照住院补充医疗保险的有关规定报帐（见第8页②住院报帐），一年内不超过20万元。从2002年5月起，执行川劳社办[2002]38号文件：“参保人员住院治疗终结出院时，应由本人自付的费用直接与医院结算，定点医院提供医疗费用清单和支付结算单。应由基本医疗保险、住院补充医疗保险支付的费用由省医保中心与医院结算。”省医保中心正在调整计算机管理系统，在计算机管理系统调整完成之前，暂按以下办法办理住院费用结算：“参保人员住院时到省医保中心领取住院医疗费用结算单交接诊医院，出院时由医院填妥住院医疗费用结算单，交本人或亲属签字认可，应由本人自付的费用直接与医院结算，应由基本医疗保险、住院补充医疗保险支付的费用由省医保中心与医院结算。”
注意事项：根据四川省医保中心与中国太平洋保险公司成都分公司的《四川省省级机关事业单位职工住院（含门诊特殊疾病）补充医疗保险协议第四项第十三条：“被保险人垫付的应由本补充医疗保险给付的医疗费用数额在1万元以上，且垫付确有困难的，经四川省医保中心同意，可以向中国太平洋保险公司成都分公司提出预结申请，保险公司应即时受理，并于三个工作日内拨付预结款。”
(三)转院就医程序
1、省本级定点医院之间的转院
①参保人员在省本级定点医院住院期间，因病情需要转院治疗的，应经所在医院同意，并出具证明；
②转出医院应结清个人自费、自付的费用，其余费用定点医院与省医保中心结算；
③转入的省本级定点医院，当年应作为二次住院，并按转入医院规定重交预付金，转入医院的起付线标准降低80元，出院时结清自费、自付费用，办理出院手续；
④住院补充医疗保险报帐时间同上。
2、转省外医院
①参保人员因病情需要转省外医院治疗的，应到华西医大附一院或四川省人民医院开具《四川省省级单位职工医疗保险转院审批表》，经科主任签字同意，医院医务（教）处同意盖章；
②所在单位同意签章；
③转入医院同意接收的证明；
④省医保中心审核同意后，才能转省外医院就医；出院时参保人全额垫付医疗费，回蓉后，个人凭复式处方、住院费用清单、检查单、治疗单、收据等直接到省医保中心报帐。
⑤住院补充医疗保险报帐时间同上。
二、医疗保险卡的使用及医疗费用报帐
1、个人帐户(医疗保险磁卡上金额)的使用
①支付在定点医院的门诊医疗费；
②支付在定点零售药店购药的费用；
③支付住院起付线的费用；
④支付住院期间发生的由本人承担的费用。
2、医疗保险报帐
①特殊疾病门诊报帐
第一类（最常见的慢性病）：磁卡上的当期个人帐用完后，参保人全额垫付，于每季度首月5～10日前送校医院报账（比例为50%，统筹基金可支付的一年不超过1500元）；其余费用（不含自费的）按门诊特殊疾病补充保险支付，50岁以上报90%，50岁以下报70%，一年不超过20万元（见第15页例二），报帐时间、地点同上。
第二类（癌症等病）：磁卡上的当期个人帐用完后，参保人全额垫付，于每季度首月5～10日前送校医院报账，参保人先负担成都市职工平均工资12%（2001年为970元），然后对其超过部分报销80%，统筹基金可支付的一年内不超过3.5万。其余费用（不含自费的）按门诊特殊疾病补充保险支付，50岁以上报90%，50岁以下报70%，一年不超过20万元（见第16页例一），报帐时间、地点同上。
②住院报账
参保人无论患何种疾病，只要是住院，则按以下原则执行：
首先，个人在就诊的定点医院结清自费、自付费用（统筹基金可支付部分一年不超过3.5万元，由就医定点医院与四川省医保中心结算），办理出院手续；
其次，个人将住院的结算单、收据等有关凭证于每季度首月5～10日送校医院按照住院补充医疗保险的有关规定报账，一年内不超过20万元（见第17页例三）。
3、就医报账时间
根据四川省医保中心的有关规定，我校的就医报帐申报和支付时间定为：
①报账申报时间：将有关凭证于每季度首月5～10日送校医院申报（节假日、双休日顺延）；
②报账支付时间：每月5～7日到校医院领报销款（节假日、双休日顺延）
三、门诊特殊疾病就医管理
1、门诊特殊疾病种类
根据四川省医保中心的有关规定，门诊特殊疾病
种类分两类：第一类（最常见的慢性病）和第二类（癌症等病），
第一类：糖尿病、高血压（II、III）、再生障碍性贫血、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、甲、乙、丙、丁、型肝炎、肺心病、帕金森氏症。
第二类：肿瘤病人的补充放、化疗、慢性白血病、
红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗、肾移植术后免疫排斥药物治疗、癌症病人手术后门诊支持性治疗。
2、门诊特殊疾病的申报与确定
参保人持《医疗保险卡》和疾病诊断相关资料到
四川省医保中心（东胜街16号）。即携各类特殊疾病所需的检查报告，先到省医保中心填写‘审批表’,经省医保中心确认（盖章）后，纳入门诊特殊疾病管理，享受门诊特殊疾的有关待遇。
四、异地安置人员就医管理
1、从2002年5月起，按照川劳社办[2002]38号文件执行：“异地安置参保人员个人帐户内的金额交由单位管理，不再到省医保中心核减个人帐户。”
2、参保人员经学校批准异地安置的（有异地户口和身份证），需要选定当地劳动保障部门颁布的2—3家定点医院（悬挂有定点医院标牌）住院就医；
3、异地安置参保人员的住院就医医药费暂由本人全额垫付；
4、就医后，将有关凭证整理好，住院需要：复式处方、住院费用清单、出院诊断书、收据、就诊医院等级证明等；
4、异地安置参保人员住院就医后，将上述凭证寄回离退处，由退休科负责于每季度首月5～10日送校医院报帐、结算后再寄给异地安置参保人员。
五、国内出差和探亲期间就医管理
（不含港、澳、台地区）
1、经单位批准国内出差和探亲期间因病需要就医的，应在当地劳动保障部门颁布的1—2家定点医院（悬挂有定点医院标牌）就医；
2、国内出差和探亲的医药费暂由本人全额垫付；
3、就医后，将有关凭证整理好，门诊需要：复式处方、检查单、治疗单、收据等；住院需要：复式处方、住院费用清单、出院诊断书、收据、就诊医院等级证明等；
4、回学校后，将上述凭证于每季度首月5～10日送校医院报账。
六、门诊补充医疗保险
门诊补充医疗保险为四川省省本级的特殊政策，参保人每人每年交150元（由各单位自行决定是否参加），我校已于2001年1月1日起参加了该项保险并由学校为教职工交纳费用（属企业和企业化管理单位的人员由各自单位负担），每年初由校社保中心负责向四川省医保中心交纳，四川省医保中心将费用全部计入个人帐户(医疗保险磁卡)。
七、住院和门诊特殊疾病补充医疗保险
住院和门诊特殊疾病补充医疗保险是四川省医保中心与中国太平洋保险公司成都分公司的合作协议，参保人每人每年交100元（由各单位自行决定是否参加，保费可个人或单位交纳），我校已于2002年1月1日起参加了该项保险并由学校为教职工交纳费用（属企业和企业化管理单位人员由各自单位负担），每年初由校社保中心负责向四川省医保中心交费，具体报销事宜详见住院或门诊特殊疾病就医程序。
注意事项：参保人员垫付的应由住院和门诊特殊疾病补充医疗保险给付的医疗费用数额在1万元以上，且垫付确有困难的，经四川省医保中心同意，可以向中国太平洋保险公司成都分公司提出预结申请，保险公司会即时受理，并于三个工作日内拨付预结款。
八、常见问题解答
1．在定点医院或定点药店刷卡结算时，持卡人必须亲自输入并有权要求亲自输入医保卡的密码，并自行管理该密码。
2．医保卡遗失后，应立即拨打省医保中心挂失业务电话86600729，申请挂失人员在24小时之内到省医保中心（东胜街16号）办理书面挂失登记手续。
3、有关人员的医疗待遇政策
离休人员和老红军、二等乙级及以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决。
退休人员参加基本医疗保险的优惠：个人不缴费、个人账户的计入比例高于在职职工、个人支付比例低于在职职工。
4、工伤住院：因公负伤住院治疗费用由基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险的规定支付。其余符合工伤政策的医疗费用（不含自费药品、自费诊疗项队自费医疗服务设施以及超过医疗服务设施支付标准的费用）由职工所在单位负担。
二OO二年五月
（由张建国、张彦秋编撰）
